“賠審團(tuán)”機(jī)制首度啟用，開創(chuàng)了解決保險理賠爭議的新方法，有助于解決用戶理賠難、維權(quán)成本高等問題，對保證保險公司和消費(fèi)者具備同等話語權(quán)有著積極意義

理賠爭議是保險業(yè)一直在努力解決的難題。近日，一名7歲女孩得了白血病，她是否能夠獲得保險理賠，不再取決于保險公司，而是由5000余名“賠審員”投票給出判定結(jié)果。

首次啟用“賠審團(tuán)”調(diào)解

據(jù)悉，前不久，信美人壽相互保險社(以下簡稱信美相互)接到報案，一名投保了“寶貝守護(hù)計劃”的7歲兒童被確診白血病，家屬要求理賠。在收集完理賠資料后，經(jīng)審核認(rèn)為其未能履行“寶貝守護(hù)計劃”健康告知所要求的相關(guān)內(nèi)容，初步做出“不予賠付”的答復(fù)。但是，按照信美相互的理賠規(guī)定，最終是否應(yīng)該理賠，還可以申請“賠審團(tuán)”審議，家屬希望由“賠審團(tuán)”給予判定。

隨后，由5000余名來自各行各業(yè)的“賠審員”組成的“賠審團(tuán)”在閱讀了包括病例、血液檢查報告、投保說明書之后，24小時內(nèi)有76%的“賠審員”選擇了“不予理賠”，主要原因是已知曉病情但仍投保。原來，該患兒在今年1月22日因身體不適住院后，醫(yī)院檢查報告單顯示，血液異常，其中白細(xì)胞一項被標(biāo)注為“危及”。1月26日該患兒出院，當(dāng)日她加入“寶貝守護(hù)計劃”。在家屬看來，患兒于2月8日才被確診急性白血病，以此時間為準(zhǔn)，不存在帶病投保問題。不過，從投票結(jié)果看，多數(shù)“賠審員”們并沒有支持患兒家屬的看法。

值得關(guān)注的是，這個案例中首次啟用“賠審團(tuán)”機(jī)制，這是為解決保險理賠爭議的新嘗試。信美相互保險社副總經(jīng)理曾卓認(rèn)為，“‘賠審團(tuán)’存在的意義和價值就是希望為公眾建立起與保險機(jī)構(gòu)更加平等開放、公正透明的溝通機(jī)制。建立這種機(jī)制，更多是幫助保險公司把條款做得更適應(yīng)老百姓的需要，同時也能促進(jìn)保險產(chǎn)品的良性迭代”。

螞蟻保險總裁助理方勇稱，“賠審團(tuán)”是行業(yè)內(nèi)首個由投保人集體決定理賠結(jié)果的公共機(jī)制，而這個7歲白血病患兒的事情也是首個落地的案件。據(jù)介紹，“賠審團(tuán)”機(jī)制的運(yùn)行和維護(hù)是由螞蟻保險平臺負(fù)責(zé)，“賠審員”是由對應(yīng)險種的用戶自主報名，經(jīng)過考試篩選之后，才能夠獲得對應(yīng)的資格。

理賠不再險企說了算

“啟用‘賠審團(tuán)’機(jī)制，對保證保險公司和消費(fèi)者具備同等話語權(quán)有著積極意義。”業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，理賠難一直是保險行業(yè)的“痛點”，究其原因主要包括責(zé)任認(rèn)知錯位、代理人不作為、保險理賠渠道不完善等。比如，銷售人員在銷售過程中對消費(fèi)者有所隱瞞，沒有說明保險保障范圍，而消費(fèi)者又缺乏基本的法律、保險知識等，導(dǎo)致理賠難。

雖然此保險案例最終由“賠審員”給出“不予賠付”的結(jié)果，但這一機(jī)制開創(chuàng)了解決保險理賠爭議的新方法，對解決用戶理賠難、維權(quán)成本高等問題有積極意義。據(jù)了解，此次“賠審員”征集過程中有12余萬父母報名，最終2萬余名成功通過在線考試認(rèn)證，獲得“賠審員”資質(zhì)認(rèn)證。不過，目前“賠審團(tuán)”還只在信美相互與支付寶共同推出的“寶貝守護(hù)計劃”中試行，成熟后將復(fù)制到螞蟻保險平臺上的其他保險業(yè)務(wù)中。

方勇表示，一方面，期待通過“賠審團(tuán)”能夠改變保險公司說了算的理賠現(xiàn)狀，讓消費(fèi)者獲得更平等的話語權(quán)，在透明、公開的環(huán)境下解決爭議。另一方面，幫助保險機(jī)構(gòu)從消費(fèi)者出發(fā)，提升產(chǎn)品和服務(wù)的體驗。通過技術(shù)、場景以及“賠審團(tuán)”這樣的機(jī)制，與保險機(jī)構(gòu)一起構(gòu)建讓消費(fèi)者更為省心、簡單的保障平臺。

不過，也有市場分析指出，“賠審團(tuán)”機(jī)制的確能夠給消費(fèi)者帶來不錯的服務(wù)體驗，對行業(yè)發(fā)展也起到重要作用，但是要從根本上解決理賠難的問題，關(guān)鍵在于保險公司要強(qiáng)化內(nèi)控合規(guī)建設(shè)、監(jiān)管部門需進(jìn)一步完善監(jiān)督制度。此外，還應(yīng)該大力發(fā)展公估行業(yè)，通過專業(yè)的保險公估機(jī)構(gòu)接受保險當(dāng)事人的委托，負(fù)責(zé)損失檢驗和理算工作，既可以使保險賠付趨于公平、合理，減少理賠糾紛，又能幫助險企優(yōu)化內(nèi)部結(jié)構(gòu)，節(jié)省資源。

保險監(jiān)管仍需強(qiáng)化

今年2月份，原中國保監(jiān)會發(fā)布《保險經(jīng)紀(jì)人監(jiān)管規(guī)定》和《保險公估人監(jiān)管規(guī)定》，并于5月1日起實施。“新規(guī)旨在進(jìn)一步規(guī)范保險經(jīng)紀(jì)業(yè)務(wù)，明確保險公估從業(yè)人員執(zhí)業(yè)要求，并在強(qiáng)化自律管理、嚴(yán)格法律責(zé)任等方面作出了新制度安排，維護(hù)投保人、被保險人、受益人合法權(quán)益。”原保監(jiān)會中介監(jiān)管部副巡視員施強(qiáng)表示。

去年11月份，原中國保監(jiān)會首次向社會公布保險公司服務(wù)評價結(jié)果，重點圍繞消費(fèi)者反映強(qiáng)烈的突出問題，按財產(chǎn)保險和人身保險分別設(shè)定電話呼入人工接通率、理賠獲賠率、投訴率等8類定量指標(biāo)，并在此基礎(chǔ)上對重要服務(wù)創(chuàng)新和重大負(fù)面事件分別進(jìn)行加減分。以便深入研究保險公司服務(wù)質(zhì)量的影響因素，日后更科學(xué)、更具針對性地通過相關(guān)政策引導(dǎo)保險公司提升服務(wù)質(zhì)量，更好保護(hù)保險消費(fèi)者權(quán)益。

與此同時，為有效遏制廣為詬病的銷售欺騙誤導(dǎo)情形，督促保險公司、保險中介機(jī)構(gòu)履行《保險法》規(guī)定的免責(zé)條款的提示和明確說明義務(wù)，去年7月份，原中國保監(jiān)會印發(fā)了《保險銷售行為可回溯管理暫行辦法》(以下簡稱《辦法》)。《辦法》將電話銷售渠道、互聯(lián)網(wǎng)保險業(yè)務(wù)、兼業(yè)代理渠道，及其他銷售渠道方面納入實施范圍。要求保險公司、保險中介機(jī)構(gòu)在銷售過程中對于關(guān)鍵環(huán)節(jié)通過錄音錄像等技術(shù)手段采集和固定相關(guān)信息。

嚴(yán)管保險業(yè)依然會繼續(xù)。中國銀行保險監(jiān)督管理委員會近日召開中小銀行及保險公司公司治理培訓(xùn)座談會，明確要求保險公司要不斷優(yōu)化經(jīng)營發(fā)展模式，勇于承擔(dān)社會責(zé)任，加強(qiáng)金融消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)，實現(xiàn)從高速增長向高質(zhì)量發(fā)展轉(zhuǎn)變。

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